L’assurance dépendance a principalement pour objet de prendre en charge des prestations en nature, des aides et soins à la personne dépendante fournis intégralement ou partiellement dans le cadre d’un maintien à domicile ou d’un établissement d’aides et de soins ainsi que des aides techniques et des adaptations du logement.
Pour la personne dépendante maintenue intégralement ou partiellement à domicile, la prise en charge peut comporter des prestations en espèces en remplacement des prestations en nature.
L’assurance dépendance ne remplace pas l’assurance maladie. Elle couvre des aides et des soins qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.
Comment savoir si vous êtes dépendant ?
Vous êtes considéré comme dépendant si par suite d’une maladie physique, mentale ou psychique ou d’une déficience de même nature vous avez un besoin important et régulier d’assistance d’une tierce personne pour les actes essentiels de la vie. Les actes essentiels de la vie concernent : l’hygiène corporelle, l’élimination, la nutrition, l’habillement et la mobilité.
Vous pouvez également recourir à l’assistance d’une tierce personne qui en tout ou en partie effectue à votre place les actes essentiels de la vie ou vous surveille ou vous soutient en vue de permettre l’exécution de ces actes.
Pour les enfants, jusqu’à l’âge de 8 ans accomplis, la détermination de l’état de dépendance se fait en fonction du besoin supplémentaire d’assistance d’une tierce personne par rapport à un enfant du même âge sain de corps et d’esprit.
Le bénéfice des prestations de l’assurance dépendance est alloué si la personne dépendante requiert des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie pour une durée d’au moins 3,5 heures par semaine et si, suivant toute probabilité, l’état de dépendance de la personne dépendante dépasse six mois ou est irréversible.
Toutefois, en cas de besoin important et régulier dûment constaté par l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance (AEC), les adaptations du logement, les aides techniques et la formation y relative peuvent vous être allouées sans égard au seuil défini ci-dessus si, suivant toute probabilité, la maladie ou la déficience dépasse six mois ou est irréversible.
Les prestations à charge de l’assurance dépendance assurent des aides et soins à la personne dépendante prodigués conformément aux bonnes pratiques en la matière.
Les prestations à charge de l’assurance dépendance sont accordées dans un souci d’économie tout en respectant les besoins du bénéficiaire.
Le bénéfice des prestations de l’assurance dépendance vous est encore ouvert si vous demandez des soins palliatifs.
Quelles sont les démarches à faire pour bénéficier des prestations ?
Si vous êtes dépendant et si vous voulez bénéficier des prestations, vous devez en faire la demande à la Caisse nationale de santé (CNS).
Être dépendant, c’est avoir besoin de l’aide de quelqu’un, un professionnel ou un proche, pour effectuer les actes essentiels de la vie. Ces actes concernent l’hygiène corporelle (se laver, se brosser les dents), l’élimination des déchets de l’organisme (aller aux toilettes), la nutrition (manger, boire), l’habillement et le déshabillement ainsi que la mobilité (se lever, se coucher, se déplacer). Ne pas pouvoir aller aux toilettes ou se lever de son lit ou manger sans aide, c’est être dépendant. Cependant lorsqu’on ne peut plus effectuer les tâches domestiques sans aide, on n’est pas dépendant au sens de la loi.
La demande (et également une opposition à la décision du président de la CNS ou de son délégué) peut également être introduite par votre conjoint ou un autre membre de votre famille. Le représentant légal, s’il n’est pas avocat, doit justifier d’une procuration écrite.
Les délégués des organisations professionnelles ou syndicales peuvent aussi vous représenter, s’ils sont mandatés.
Cette demande doit être faite avec un formulaire de demande de prestations de l’assurance dépendance.
Trouvez toutes les informations ainsi que le formulaire ICI.
Par qui est évaluée la dépendance ?
La Caisse nationale de santé (CNS) transmet le dossier à l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance qui est l’organe chargé de constater la dépendance. L’AEC est une administration de l’État, placée sous l’autorité du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale.
Son personnel comprend des médecins, des psychologues, des assistants sociaux, des kinésithérapeutes, des ergothérapeutes, des infirmiers psychiatriques et des infirmiers. L’AEC prendra contact avec vous ou avec la personne que vous avez indiquée sur la demande en vue de l’évaluation de l’état de dépendance.
Vous serez invité à vous présenter dans une des salles de consultation de l’AEC à Luxembourg-Hollerich. Si votre état de santé ne vous permet pas de vous déplacer, l’évaluation aura lieu à votre domicile ou dans l’établissement d’aides et de soins dans lequel vous séjournez.
Comment est évaluée la dépendance ?
L’évaluation de la dépendance est réalisée par un professionnel de la santé de l’AEC, au domicile du demandeur, dans les locaux de l’AEC ou en établissement. Le demandeur sera averti du rendez-vous de l’évaluation.
En principe, ce professionnel de la santé est le référent du dossier et en garantit le suivi. Ses coordonnées sont communiquées au demandeur au moment de l’évaluation.
Lors de l’évaluation, les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie sont examinées. On interroge la personne qui demande les prestations et au besoin, une personne de son entourage.
Après l’évaluation, le référent retient dans un relevé les aides et soins requis auxquels la personne dépendante a droit pendant une semaine. Ce relevé-type permettra aussi de déterminer si la personne a atteint le seuil d’entrée de 3,5hrs/semaine d’aides et de soins dans les actes essentiels de la vie (AEV).
Que faire en cas de besoin direct en aides et soins si une personne vit à domicile ?
La personne concernée peut contacter directement un prestataire de son choix (un réseau d’aides et de soins) qui l’informera de ses modalités de prise en charge.
Si la personne est reconnue dépendante après l’évaluation de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance, les aides et soins apportés par le service professionnel (prestations en nature) sont dus à partir de la date de la demande.
Que faire en cas de besoin direct en aides techniques ou en adaptation du logement ?
Pour tout renseignement en relation avec des aides techniques, une adaptation du logement ou une adaptation de voiture, il est possible de contacter la Helpline « Aides techniques et adaptations logement » de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance ICI.
ATTENTION :Il faut absolument éviter d’acheter sur propre initiative des aides techniques (p.ex. fauteuil roulant, lit d’hôpital, aides à la marche) ou commencer des travaux d’adaptation du logement. Il est indispensable d’attendre l’accord de l’AEC. La loi ne prévoit aucune prise en charge rétroactive.
Pour les enfants, jusqu’à l’âge de 8 ans accomplis, la détermination de l’état de dépendance se fait en fonction du besoin supplémentaire d’assistance d’une tierce personne par rapport à un enfant du même âge sain de corps et d’esprit. Les modalités de la détermination de la dépendance chez l’enfant sont fixées par règlement grand-ducal.
Sur base de la détermination des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie (AEV) faite par l’AEC, vous vous voyez attribuer un des 15 niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins suivants :
Les niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins
Quelles sont les voies de recours contre la décision de la CNS ?
Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de la Caisse nationale de santé (CNS), vous pouvez faire opposition à cette décision auprès du conseil d’administration de la CNS. Pour ce faire, il suffit d’adresser une lettre au président de la CNS dans les 40 jours qui suivent la notification de la décision. Elle doit être signée par la personne qui a demandé les prestations.
Vous recevrez alors une nouvelle décision. Si vous restez en désaccord avec ce qui a été décidé, vous pouvez introduire un recours auprès du Conseil arbitral de la sécurité sociale.
Cette nouvelle démarche doit être faite dans les 40 jours qui suivent la date de la notification de la décision. Le Conseil arbitral de la sécurité sociale statue en dernier ressort jusqu’à la valeur de 1 250 euros.
Si vous restez en désaccord avec la décision du Conseil arbitral de la sécurité sociale, vous pouvez faire appel auprès du Conseil supérieur de la sécurité sociale.
Vous disposez à nouveau d’un délai de 40 jours à partir de la date de notification de la décision pour introduire cet appel.
Qui peut bénéficier des prestations de l’assurance dépendance ?
Tout comme l’assurance maladie, l’assurance dépendance est une assurance obligatoire.
Le cercle des bénéficiaires est d’ailleurs le même que celui de l’assurance maladie.
Si vous exercez au Luxembourg une activité professionnelle, soit en tant que salarié, soit en tant qu’indépendant, vous êtes assuré. Vous êtes également assuré, si vous travaillez au Luxembourg sans y résider (frontaliers notamment).
L’assurance s’étend aussi à votre conjoint ou partenaire, ainsi qu’à vos enfants.
Vous bénéficiez également des prestations de l’assurance dépendance si vous êtes bénéficiaire d’une pension, de l’allocation d’inclusion en matière de revenu d’inclusion sociale (REVIS) ou encore d’une indemnité de chômage.
Vous n’avez pas besoin de remplir un stage, à moins que vous n’ayez contracté une assurance facultative. Dans ce cas, la durée du stage d’assurance est d’1 an.
Il est aussi important de retenir que ce ne sont pas seulement les personnes âgées qui ont droit aux prestations de l’assurance dépendance. Celles-ci sont accordées indépendamment de l’âge de la personne concernée ; seul compte l’état de dépendance constaté.
À quelles prestations à domicile avez-vous droit ?
Si vous désirez rester chez vous et être soigné à domicile, vous pouvez vous adresser à un réseau d’aides et de soins.
Des informations très utiles peuvent être trouvées sur le site www.luxsenior.lu.
Un contrat sera conclu entre vous et le réseau d’aides et de soins qui s’engage à exécuter la synthèse de prise en charge établie par l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC).
Les prestations décrites ci-après fournies par le réseau, sont directement prises en charge par l’assurance dépendance. Vous n’avez donc pas besoin de payer le réseau d’aides et de soins. Celui-ci reçoit l’argent de la part de l’assurance dépendance. Ces prestations sont principalement des prestations en nature et accessoirement des prestations en espèces dans l’hypothèse où une partie des actes essentiels de la vie (AEV) en faveur de la personne dépendante est assurée par l’aidant.
L’aidant est une tierce personne qui fournit intégralement ou partiellement les aides et soins à la personne dépendante à son domicile en dehors des réseaux d’aides et de soins.
Des actes supplémentaires de la part des infirmiers du réseau d’aides et de soins (pansements, piqûres…) restent à charge de l’assurance maladie.
Aides et soins pour les actes essentiels de la vie (AEV)
Les AEV concernent les aides et soins dans les domaines suivants :
L’hygiène : aide pour l’hygiène corporelle et buccale, le rasage et l’épilation du visage, l’hygiène menstruelle.
L’élimination : aide lors de l’élimination, aide pour changer le sac de stomie ou vider le sac urinaire.
La nutrition : aide pour manger et s’hydrater, aide pour la nutrition entérale.
L’habillement : aide pour mettre ou enlever les vêtements, aide pour installer et enlever le matériel de correction et de compensation.
La mobilité : aide pour les transferts, les déplacements, l’accès et la sortie du logement, les changements de niveau.
Pour plus de détails sur les différents actes, il y a lieu de consulter le « référentiel des aides et soins » qui constitue l’annexe II du règlement grand-ducal modifié du 18 décembre 1998 fixant les modalités de la détermination de la dépendance.
Aides dans le domaine des activités d’appui à l’indépendance (AAI)
Les AAI ont pour objet l’apprentissage ou l’entretien des capacités motrices, cognitives ou psychiques requises en vue de vous permettre de réaliser les actes essentiels de la vie ou de limiter l’aggravation de la dépendance pour ces mêmes actes.
Les AAI complètent les prestations d’aides et de soins pour les AEV, elles ne peuvent pas en être dissociées. Il doit donc y avoir un lien direct entre les activités d’appui à l’indépendance et les actes essentiels de la vie. Ce lien direct est à concevoir comme une intervention qui naît de l’intensité du risque de dégradation des fonctions physiques ou psychiques indispensables pour l’exécution des actes essentiels de la vie ou au maintien de ces fonctions.
Ces activités ne sont généralement pas de nature à réduire substantiellement votre dépendance pour les AEV et elles n’ont pas d’objectif rééducatif. Elles sont destinées à éviter que l’état de dépendance pour les AEV ne s’aggrave ou ne devienne d’avantage chronique.
Les AAI vous sont attribuées si les 2 conditions suivantes sont remplies :
vous êtes capable de participer de façon active, mentalement ou physiquement, aux activités proposées ;
vous présentez des capacités de compréhension et d’assimilation minimales nécessaires à l’apprentissage.
Les AAI sont cumulables avec les activités de maintien à domicile.
Les AAI peuvent être prestées en individuel ou en groupe en fonction de vos besoins et indépendamment du lieu de vie. Les conditions d’octroi des activités d’appui à l’indépendance n’imposent pas le détail du domaine d’intervention visé par la prestation pour permettre une flexibilité nécessaire répondant à des objectifs et besoins variables au cours du temps dans les différents AEV.
Les activités d’appui à l’indépendance prestées de façon individuelle sont prises en charge pour une durée ne pouvant pas dépasser 5 heures par semaine. Ces activités peuvent être prestées en groupe à hauteur de maximum 20 heures par semaine.
Garde au domicile
Dans le cadre d’un maintien à domicile, l’AEC évalue et détermine les besoins en activités de gardes, soit individuelles, soit en groupe. Ces activités sont prises en charge lorsque vous vous voyez attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins si un besoin constant de surveillance et d’encadrement est retenu.
Ces activités de garde ont pour objectif d’assurer votre sécurité, d’éviter votre isolement social nuisible et d’assurer le répit de l’aidant.
Aides techniques
L’assurance dépendance peut prendre en charge des aides techniques « pour permettre à la personne de maintenir ou d’accroître son autonomie de vie dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la nutrition et de la préparation des repas, de la mobilité à l’intérieur et à l’extérieur du logement, de l’habillage, des activités d’assistance à l’entretien du ménage et de la communication verbale ou écrite ». Elles peuvent répondre aux besoins en matière de sécurité, de prévention et de soulagement des douleurs. Elles ont aussi pour objectif de faciliter la tâche des personnes qui assurent les aides et soins. Il peut s’agir par exemple d’un fauteuil roulant, d’un lit médicalisé, d’un lève-personnes, ou d’autres aides techniques telles qu’un système vidéo agrandissant l’image pour une personne malvoyante, des aides à la communication etc.
Les aides techniques sont mises gratuitement à disposition de la personne qui en a besoin. Le montant de la prise en charge ne peut néanmoins dépasser 28 000 euros par aide technique.
L’assurance dépendance peut également prendre en charge les adaptations de voitures à utilisation privée.
En ce qui concerne l’adaptation du poste de conduite, seules les adaptations mentionnées dans le permis de conduire peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance dépendance.
Pour ces inscriptions sur le permis de conduire, veuillez prendre rendez-vous au :
Ministère de la Mobilité et des Travauxpublics Département de la mobilité et des transports – Commission médicale
Tél. : +352 247-84466
Si vous souhaitez connaître quelles firmes réalisent des adaptations automobiles, vous pouvez contacter :
Info-handicap Coordinateur en accessibilité 65, avenue de la Gare
L-1611 Luxembourg
Tél. : +352 366 466-1 Fax : +352 360 885
E-mail : info@iha.lu
Caisse nationale de santé (CNS) Assurance dépendance B.P. 1023
L-1010 Luxembourg
Votre demande n’est considérée complète qu’à partir de la date où les deux documents, le formulaire de demande et le rapport médical, seront parvenus à la CNS.
Vos conditions de vie doivent être compatibles avec la garde d’un chien.
L’école pour chiens guides d’aveugles
Si les conditions pour pouvoir bénéficier d’une subvention financière de l’assurance dépendance pour l’acquisition d’un chien guide d’aveugle sont remplies, votre dossier sera transmis à l’école de chiens guides d’aveugles à Woippy/Metz en France (Association des Chiens Guides du Grand Est).
L’école de chiens guides d’aveugles vous contactera et procèdera à une évaluation. Vous devrez vous rendre dans leurs locaux pour subir un test de locomotion à l’aide d’une canne tactile dans un lieu inconnu et avoir un premier entretien avec les éducateurs. Suite à ce test et sur base du dossier de l’assurance dépendance, l’école jugera si vous êtes physiquement apte à vous déplacer avec un chien et si vous maîtrisez les techniques de locomotion.
L’école étudiera vos parcours habituels, afin de s’assurer qu’ils se font en toute sécurité. Elle viendra vous visiter à votre domicile pour connaître l’environnement dans lequel devra évoluer le futur chien guide. Vous serez invité à l’école pour un « essai chien » qui a pour but de valider le choix du chien proposé par les éducateurs.
Le stage et la remise du chien guide d’aveugle
Un stage de 2 à 3 semaines, dont la date sera fixée avec vous, sera prévu afin de vous former, ainsi que votre entourage, à l’utilisation du chien. Il se tiendra en partie à l’école et en partie à votre domicile. À la fin du stage vous signerez le contrat avec l’école de chiens guides d’aveugles (Association des Chiens Guides du Grand Est) et la remise officielle du chien aura lieu. Il faudra s’attendre à un délai supérieur à 1 an pour le déroulement de la procédure jusqu’à la remise du chien guide d’aveugle.
La subvention de l’assurance dépendance comprend le prix d’acquisition du chien, les frais d’élevage auprès d’une famille d’accueil, les frais de formation du chien guide et les frais d’acquisition du harnais. Il comprend en outre les frais d’initiation à la technique de guidance au harnais à l’école et au domicile du bénéficiaire, ainsi que le suivi du chien par l’école. Les frais de déplacement et de séjour à l’école sont à la charge du demandeur.
Le suivi et l’accompagnement
Vous serez suivi et accompagné par l’école de chiens guides d’aveugles (Association des Chiens Guides du Grand Est) pendant toute la durée de la carrière du chien soit 7 à 9 ans.
Les frais d’entretien, les frais de nourriture, les frais de vétérinaire ainsi que les frais de responsabilité civile pour dommages causés par des animaux, sont à la charge du bénéficiaire.
Le bénéficiaire doit s’engager à respecter les besoins du chien et à s’occuper du chien dans le respect de la législation relative à la protection des animaux.
Contacts et adresses utiles
Association des Chiens Guides du Grand Est École de Woippy 10, avenue de Thionville
F-57140 Woippy/Metz
Tél. : +33 3 87 33 14 36 www.chiens-guides-est.org
Des adaptations de votre logement peuvent être prises en charge pour vous permettre de maintenir ou d’accroître votre autonomie de vie dans les domaines de l’hygiène corporelle, de la préparation des repas et de la mobilité à l’intérieur et à l’extérieur du logement.
Quelques exemples d’adaptation du logement :
installation d’une douche à la place d’une baignoire ;
élargissement d’une porte afin de permettre le passage d’un fauteuil roulant ;
installation d’un monte-escaliers ;
installation d’une rampe en béton ;
pose de matériaux anti-dérapage au sol etc.
Les adaptations du logement sont prises en charge sur avis de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance.
Si le demandeur habite dans un logement en location qui n’est pas adapté à ses besoins, l’assurance dépendance peut participer à la prise en charge du coût supplémentaire de loyer, engendré par le déménagement dans un logement adapté ou adaptable. Le maximum de cette prise en charge s’élève à 350 euros par mois. La participation mensuelle au loyer prend fin, lorsque le montant maximal de la prise en charge de 28 000 euros est atteint.
Vous devez faire une demande au préalable à l’assurance dépendance.
Votre projet de vie est le maintien à domicile : Vous devrez occuper votre résidence adaptée durant la période qui vous sera notifiée sur votre décision officielle. Si vous déménagez sans raison impérieuse avant le terme, vous devrez restituer le solde restant. (Règlement grand-ducal modifié du 22 décembre 2006 déterminant (…) 2. les modalités et les limites de la prise en charge des adaptations du logement par l’assurance dépendance).
Vous êtes :
propriétaire de votre habitation ;
locataire ou copropriétaire : après accord de principe pour une adaptation du logement par l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance, vous devez vous procurer un accord écrit du propriétaire, respectivement de la copropriété sur base d’un courrier que vous recevrez de l’AEC.
Élaboration du projet d’aménagement
Un expert de l’AEC effectue une visite à votre domicile. Cette personne sera votre référent AEC qui suivra votre dossier et cherchera avec vous les meilleures solutions. Si aucune aide technique ne pallie vos difficultés et si votre projet de vie est le maintien à domicile, une adaptation du logement peut être proposée par l’AEC. Pour réaliser une adaptation du logement, l’AEC travaille en collaboration avec l’ADAPTH asbl (Association pour le développement et la propagation d’aides techniques pour handicapé(e)s).
L’expert de l’ADAPTH passe chez vous pour analyser les différentes possibilités d’adaptation. Leurs partenaires ingénieurs ou architectes vérifient la faisabilité technique des solutions retenues et établissent une estimation du coût des travaux à réaliser.
Si plusieurs solutions sont proposées par l’ADAPTH, votre référent AEC vous contactera pour décider d’un commun accord du projet à retenir. Ce projet est détaillé par l’ADAPTH dans un « cahier de charges fonctionnel ».
Vous recevrez ce cahier de charges fonctionnel que vous devrez lire attentivement. Vous communiquez votre accord ou vos remarques par rapport à cette solution à votre référent AEC. Nous attirons votre attention sur le fait qu’après votre accord initial, toute modification ultérieure que vous apporterez à ce cahier des charges entraînera des frais d’expertise supplémentaires qui vous seront facturés.
Sur base de cet accord, un « cahier de charges technique » est réalisé par les partenaires de l’ADAPTH, dans lequel les détails techniques pour les entreprises sont transcrits.
Ce cahier de charges technique vous est envoyé en 2 exemplaires et doit faire l’objet de devis. Pour cela, vous devez contacter 2 entreprises différentes de votre choix. Si vous nécessitez une assistance dans vos démarches de recherche de devis, vous pouvez vous adresser à l’ADAPTH.
Vous renvoyez ces 2 devis complétés à votre référent AEC qui les analysera et les fera au besoin contrôler par l’ADAPTH.
Réalisation du projet d’aménagement
Vous recevez une décision officielle de la Caisse nationale de santé (CNS) indiquant le montant de prise en charge ainsi que les noms des entreprises conformes au cahier de charges.
Avant de charger une des entreprises retenues de la réalisation des travaux, il faut impérativement avertir l’ADAPTH de votre choix.
L’ADAPTH assurera le suivi de chantier tout au long des travaux.
Les factures des travaux réalisés sont à envoyer à l’ADAPTH pour analyse. Après vérification, celles-ci seront transmises à la CNS pour paiement aux entreprises.
Nous tenons à vous rendre attentif au fait que les travaux d’aménagement pourront entraîner certains désagréments et inconvénients. Les lieux à adapter seront non accessibles tout au long de la durée des travaux, en moyenne entre 1 à 3 semaines. De plus, des imprévus peuvent augmenter l’envergure des travaux et ainsi en prolonger la durée. Veuillez aussi noter que le chantier implique la présence d’ouvriers et peut causer poussières, saletés, bruit, etc.
La durée totale de la procédure peut varier de 6 à 24 mois, selon l’envergure du projet à réaliser.
La réception officielle du chantier se fera en présence de votre référent de l’AEC ou de l’ADAPTH.
Il est important de noter que toute adaptation du logement peut engendrer une révision de votre plan de prise en charge « aides et soins ».
Contact et adresse utile
ADAPTH asbl – Association pour le développement et la propagation d’aides techniques pour handicapé(e)s Centre de compétence national pour l’accessibilité́ des bâtiments (CCNAB) 36, rue de Longwy
L-8080 Bertrange
Tél. : +352 43 95 58-1
Fax : +352 43 95 58-99 www.adapth.lu
Aides pour le matériel d’incontinence
Un montant forfaitaire de 14,32 euros par mois vous est accordé en cas d’utilisation du matériel d’incontinence. Le montant correspondant au nombre cent de l’indice pondéré du coût de la vie au 1er janvier 1948 est adapté suivant les modalités applicables aux traitements et pensions des fonctionnaires de l’État.
Activités d’assistance à l’entretien du ménage
L’assurance dépendance peut vous accorder des activités d’assistance à l’entretien du ménage si la personne dépendante se voit attribuer un des niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins (minimum 3,5 heures par semaine).
Les activités d’assistance à l’entretien du ménage de la personne dépendante sont prises en charge de manière forfaitaire à concurrence de 3 heures par semaine.
Présence et encadrement d’un aidant
Ces prestations de l’assurance dépendance sont accordées si vous restez à votre domicile en dehors d’un réseau d’aides et de soins, et si vous êtes soigné intégralement ou partiellement par une ou plusieurs personnes de votre entourage. Ces personnes sont appelées « aidants ».
L’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) évalue les capacités et les disponibilités de l’aidant pour fournir au moins une fois par semaine les aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie (AEV), ainsi que ses besoins d’encadrement et de formation. Cette évaluation se fait sur base de l’outil d’évaluation et de détermination et du référentiel, d’une fiche de renseignements dûment complétée et signée par l’aidant et d’un entretien individuel avec l’aidant.
L’évaluation permet d’apprécier les disponibilités de l’aidant compte tenu de sa situation professionnelle, de ses charges familiales, de la proximité géographique de son domicile par rapport à vous, d’évaluer ses aptitudes psychiques et physiques, ainsi que les possibilités de répit dont il dispose en dehors de la prise en charge par l’assurance dépendance. Une tierce personne ne peut pas être retenue comme aidant si elle se voit attribuer un des niveaux hebdomadaires de besoins en aides et soins à titre personnel.
Suite à l’évaluation du demandeur et de l’aidant, le cas échéant, l’AEC établit une synthèse de prise en charge détaillant les prestations.
Si, dans le cadre du maintien à domicile, l’AEC retient que les aides et soins pour les actes essentiels de la vie ou les activités d’assistance à l’entretien du ménage sont intégralement ou partiellement fournis par un aidant, elle établit dans la synthèse de prise en charge la répartition de l’exécution des prestations requises entre cet aidant et les prestataires des réseaux d’aides et de soins. Cette répartition reste valable jusqu’à une nouvelle synthèse établie suite à une réévaluation.
La répartition de l’exécution des prestations requises prend fin en cas d’indisponibilité de l’aidant à fournir les aides et soins requis constatée par l’AEC. Si cette indisponibilité de l’aidant est temporaire, les aides et soins requis sont fournis par les prestataires d’aides et de soins, sans que la synthèse de prise en charge ne soit modifiée.
Un règlement grand-ducal définit l’outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, le relevé-type et le référentiel des aides et soins utilisés dans le cadre des missions de l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance et établit un formulaire type pour la synthèse de prise en charge. Le même règlement grand-ducal peut encore définir pour différentes pathologies et situations cliniques de manière forfaitaire le temps requis.
En tenant compte des prestations requises fournies par l’aidant, la prise en charge des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie (AEV) apportés par les prestataires des réseaux d’aides et de soins correspond à un des forfaits suivants :
Prise en charge des aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie (AEV) apportés par les prestataires des réseaux d’aides et de soins
Forfait 0
de 125 minutes lorsque le prestataire assure moins de 210 minutes par semaine
Forfait 1
de 280 minutes lorsque le prestataire assure entre 210 à 350 minutes par semaine
Forfait 2
de 420 minutes lorsque le prestataire assure entre 351 à 490 minutes par semaine
Forfait 3
de 560 minutes lorsque le prestataire assure entre 491 à 630 minutes par semaine
Forfait 4
de 700 minutes lorsque le prestataire assure entre 631 à 770 minutes par semaine
Forfait 5
de 840 minutes lorsque le prestataire assure entre 771 à 910 minutes par semaine
Forfait 6
de 980 minutes lorsque le prestataire assure entre 911 à 1 050 minutes par semaine
Forfait 7
de 1 120 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 051 à 1 190 minutes par semaine
Forfait 8
de 1 260 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 191 à 1 330 minutes par semaine
Forfait 9
de 1 400 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 331 à 1 470 minutes par semaine
Forfait 10
de 1 540 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 471 à 1 610 minutes par semaine
Forfait 11
de 1 680 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 611 à 1 750 minutes par semaine
Forfait 12
de 1 820 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 751 à 1 890 minutes par semaine
Forfait 13
de 1 960 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 891 à 2 030 minutes par semaine
Forfait 14
de 2100 minutes lorsque le prestataire assure entre 2 031 à 2 170 minutes par semaine
Forfait 15
de 2 230 minutes lorsque le prestataire assure entre 2 271 minutes par semaine ou au-delà
Vous avez également la possibilité pour demander le remplacement des prestations en nature pour les actes essentiels de la vie (AEV) et des activités d’assistance à l’entretien du ménage fourni par l’aidant par une prestation en espèces.
Sur base de la synthèse de prise en charge établie par l’AEC, les prestations en nature pour les actes essentiels de la vie et pour les activités d’assistance à l’entretien du ménage fourni par l’aidant peuvent être remplacées par une prestation en espèces correspondant à l’un des forfaits suivants :
Prise en charge des prestations en espèces pouvant remplacer en partie les aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie (AEV) apportés par les prestataires des réseaux d’aides et de soins
Forfait 1
de 12,50 € par semaine lorsque l’aidant assure moins de 61 minutes par semaine
Forfait 2
de 37,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 61 et 120 minutes par semaine
Forfait 3
de 62,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 121 et 180 minutes par semaine
Forfait 4
de 87,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 181 et 240 minutes par semaine
Forfait 5
de 112,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 241 et 300 minutes par semaine
Forfait 6
de 137,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 301 et 360 minutes par semaine
Forfait 7
de 162,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 36 et 420 minutes par semaine
Forfait 8
de 187,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 421 et 480 minutes par semaine
Forfait 9
de 212,50 € par semaine lorsque l’aidant assure entre 481 et 540 minutes par semaine
Forfait 10
de 262,50 € par semaine lorsque l’aidant assure 540 minutes par semaine ou plus
Ce remplacement prend fin en cas d’indisponibilité de l’aidant à fournir les aides et soins selon la synthèse de prise en charge constatée par l’AEC.
Pour les enfants jusqu’à l’âge de 8 ans accomplis et se trouvant dans un état de dépendance, la durée des prestations réalisées par l’aidant est affectée en outre d’un coefficient d’adaptation tenant compte des besoins supplémentaires par rapport à un enfant du même âge sain de corps et d’esprit. Les coefficients d’adaptation et les modalités d’application de la présente disposition sont déterminés par règlement grand-ducal.
Les prestations en espèces ne sont pas soumises aux charges sociales et fiscales.
La personne dépendante bénéficiaire d’une prestation en espèces a droit au maintien de cette prestation au moment de l’ouverture du droit aux soins palliatifs.
COMMENTAIRES :
Deux personnes peuvent avoir le même niveau de dépendance, mais des forfaits concernant les prestations en nature et les prestations en espèces différents étant donné que ces forfaits varient en fonction du partage des tâches entre le réseau d’aides et de soins et l’aidant.
Quelques explications peuvent être utiles pour une meilleure compréhension.
Niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins ou « Niveau de dépendance »
En fonction des besoins en aides et soins dans les actes essentiels de la vie (AEV), la personne dépendante se voit attribuer un des 15 niveaux de besoins hebdomadaires en aides et soins.
Chacun de ces 15 niveaux correspond à un intervalle de minutes de prise en charge dont la personne dépendante a droit pendant une semaine.
Répartition des prestations
En cas de maintien à domicile, on parle de répartition des prestations s’il y a intervention d’un réseau d’aides et de soins (RAS) et d’un aidant pour assurer les aides et soins auprès de la personne dépendante. La répartition des aides et soins à fournir entre le RAS et l’aidant est réalisée par le référent de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) lors de l’évaluation.
La répartition des actes permettra de fixer les forfaits de payement :
le forfait de prestations en nature qui sera payé au réseau en échange de ses soins ;
le forfait de prestations en espèces qui sera versé à la personne dépendante afin de dédommager l’aidant pour ses soins.
Prestation en espèces
Si la personne dépendante vit à domicile et qu’elle dispose d’un aidant reconnu par l’AEC, il est possible de convertir une partie de la prestation en nature (aide apportée par un réseau d’aides et de soins – RAS) par une prestation en espèces.
Seules les prestations en nature pour les actes essentiels de la vie et pour les activités d’assistance à l’entretien du ménage peuvent être remplacées par une prestation en espèces.
Il existe 10 forfaits de prestations en espèces différents, selon l’importance de la prise en charge assurée par l’aidant. Ce forfait est alloué à la personne dépendante. Il est destiné à rémunérer l’aidant qui apporte les aides et soins.
Les prestations en espèces sont dues à partir de la date de la notification de la décision si le demandeur est reconnu comme dépendant et si la personne privée assurant les aides et soins est reconnue comme aidant.
Prestation en nature
Dans le cadre de l’assurance dépendance, lorsqu’on évoque l’aide apportée par un service professionnel (réseau d’aides et de soins, centre semi-stationnaire ou établissement), on parle de prestation en nature.
Il existe 16 forfaits différents selon l’importance des aides et soins requis dans le domaine des actes essentiels de la vie. Ce forfait est directement payé par la CNS aux établissements. Le cas échéant, les frais relatifs aux différentes activités accordées sont également directement payées à l’établissement.
La prestation en nature est due à partir de la date de la demande si le demandeur est reconnu comme dépendant.
Assistance à l’entretien du ménage
Cette assistance consiste à vous aider à maintenir la salubrité des lieux de vie de votre domicile (salle de bains, cuisine, chambre à coucher, salon, salon à manger) et à veiller à l’approvisionnement de base, soit à :
nettoyer et à ranger les pièces de vie ;
faire la vaisselle et à nettoyer l’équipement de la cuisine ;
s’assurer de la comestibilité des aliments ;
acheter les denrées alimentaires et les produits de première nécessité ;
changer la literie ;
laver et repasser le linge.
L’acte « activités d’assistance à l’entretien du ménage » est cumulable avec les « activités d’appui à l’indépendance (AAI) » et avec toutes les formes d’activités de maintien à domicile.
Les activités d’assistance à l’entretien du ménage sont prises en charge de manière forfaitaire à concurrence de 3 heures par semaine.
Prestations dans le cadre de soins palliatifs
Si vous voulez être admis en soins palliatifs, vous ne devez pas introduire une demande « assurance dépendance » et passer par une évaluation de la part de l’AEC, mais demander à votre médecin de présenter une « déclaration en vue de l’obtention des soins palliatifs » au Contrôle médical de la sécurité sociale.
En sus des actes médicaux prévus par l’assurance maladie qui sont couverts selon les règles prévues dans les statuts de la Caisse nationale de santé, vous avez droit aux prestations de l’assurance dépendance, à l’exception des adaptations de votre logement.
Les aides et soins dans les domaines des AEV fournis par les prestataires des réseaux d’aides et de soins sont pris en charge suivant un forfait correspondant à 780 minutes de besoins en aides et soins. Les autres prestations auxquelles vous avez droit sont prises en charge dans les limites prévues. Le règlement grand-ducal définit les conditions et les modalités suivant lesquelles les aides techniques sont prises en charge pour les personnes bénéficiaires de soins palliatifs.
Les personnes déjà bénéficiaires de l’assurance dépendance et touchant une prestation en espèces maintiennent leur droit à cette prestation au moment de l’ouverture du droit aux soins palliatifs.
À quelles prestations en milieu stationnaire avez-vous droit ?
Si vous vivez dans un établissement à séjour continu (les établissements à séjour continu hébergent les personnes de jour et de nuit et leur assurent l’intégralité des aides et soins dont ils ont besoin p.ex. maisons de soins ou centres intégrés pour personnes âgées) et vous recevez des aides et des soins dans cet établissement, l’assurance dépendance prend en charge les prestations suivantes.
Aides et soins dans les domaines des actes essentiels de la vie (AEV)
Lorsque vous recevez les aides et soins pour les actes essentiels de la vie dans un établissement à séjour continu, la prise en charge des prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge se fait intégralement en application des forfaits suivants :
Prise en charge des aides et soins dans les domaines des AEV apportés par les prestataires des réseaux d’aides et de soins
Forfait 1
de 280 minutes lorsque le prestataire assure entre 210 à 350 minutes par semaine
Forfait 2
de 420 minutes lorsque le prestataire assure entre 351 à 490 minutes par semaine
Forfait 3
de 560 minutes lorsque le prestataire assure entre 491 à 630 minutes par semaine
Forfait 4
de 700 minutes lorsque le prestataire assure entre 631 à 770 minutes par semaine
Forfait 5
de 840 minutes lorsque le prestataire assure entre 771 à 910 minutes par semaine
Forfait 6
de 980 minutes lorsque le prestataire assure entre 911 à 1 050 minutes par semaine
Forfait 7
de 1 120 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 051 à 1 190 minutes par semaine
Forfait 8
de 1 260 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 191 à 1 330 minutes par semaine
Forfait 9
de 1 400 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 331 à 1470 minutes par semaine
Forfait 10
de 1 540 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 471 à 1 610 minutes par semaine
Forfait 11
de 1 680 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 611 à 1 750 minutes par semaine
Forfait 12
de 1 820 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 751 à 1 890 minutes par semaine
Forfait 13
de 1 960 minutes lorsque le prestataire assure entre 1 891 à 2 030 minutes par semaine
Forfait 14
de 2 100 minutes lorsque le prestataire assure entre 2 031 à 2 170 minutes par semaine
Forfait 15
de 2 230 minutes lorsque le prestataire assure 2 171 minutes par semaine ou au-delà
Les AEV arrêtés dans la synthèse de prise en charge ne peuvent être facturés, même si ceux-ci avaient été refusés par la personne dépendante ou qu’ils dépassent le forfait prévu. Cette règle ne s’applique pas si la personne dépendante sollicite des aides et soins relevant d’un domaine des AEV non prévu à la synthèse de prise en charge.
Les activités d’appui à l’indépendance (AAI)
Ces activités ont pour objet l’apprentissage ou l’entretien des capacités motrices, cognitives ou psychiques requises en vue de réaliser les actes essentiels de la vie ou de limiter l’aggravation de la dépendance pour ces mêmes actes.
Les AAI sont attribuées si les deux conditions suivantes sont remplies :
la personne dépendante est capable de participer de façon active, mentalement ou physiquement, aux activités proposées ;
la personne dépendante présente des capacités de compréhension et d’assimilation minimales avec les activités d’accompagnement en établissement.
Les AAI sont cumulables avec les activités d’accompagnement en établissement.
Les AAI prestées de façon individuelle sont prises en charge pour une durée ne pouvant pas dépasser 5 heures par semaine. Ces activités peuvent être prestées en groupe à hauteur de maximum 20 heures par semaine.
L’assurance dépendance peut prendre en charge les activités d’accompagnement lorsque vous séjournez en établissement d’aides et de soins (AAE)
Les AAE consistent en un encadrement durant la journée d’une personne dépendante. Elles ont pour objectif de garantir la sécurité de la personne dépendante ne pouvant pas rester seule de façon prolongée ou visent à éviter un isolement social nuisible. Elles aident à structurer le déroulement de la journée de la personne dépendante et permettent une participation à des activités occupationnelles ou sociales. Elles sont prestées en collectivité.
Les AAE sont attribuées aux personnes dépendantes prises en charge en établissement d’aides et de soins.
L’acte « activités d’accompagnement en établissement » est cumulable avec les activités d’appui à l’indépendance.
L’activité d’accompagnement dont vous avez besoin dans un établissement à séjour continu est prise en charge suivant un forfait correspondant à 4 heures par semaine. Ce forfait peut être porté à 10 heures par semaine dans le cas où vous avez besoin d’un encadrement spécifique et personnalisé nécessitant une surveillance soutenue.
L’assurance dépendance peut vous accorder des aides techniques
L’octroi des aides techniques diffère suivant le lieu de séjour du bénéficiaire. Des aides techniques peuvent être prises en charge par l’assurance dépendance à des personnes séjournant en établissement d’aides et de soins ou en logement encadré, mais la prise en charge est plus restrictive (voir liste des aides techniques prises en charge par l’assurance dépendance annexée au règlement grand-ducal modifié du 22 décembre 2006). En effet, les établissements d’aides et de soins et les logements encadrés doivent disposer d’une série d’aides techniques, conformément aux agréments requis au titre de la législation réglant les relations entre l’État et les organismes œuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique.
Exemples d’aides techniques : cadre de marche, fauteuil roulant etc.
À quelles prestations avez-vous droit lorsque vous êtes en séjour intermittent ?
Lorsque la personne dépendante reçoit les aides et soins dans un établissement d’aides et de soins à séjour intermittent, elle a droit aux prestations visées au texte ci-avant pour les périodes de séjour dans cet établissement et aux prestations visées au texte ci-avant pour les périodes de séjour à domicile.
Lorsque la personne dépendante se trouve dans un établissement dont le financement incombe au budget de l’État, elle a toutefois droit, pour les périodes de séjour à domicile, aux prestations visées au texte ci-avant.
Sous quelles conditions vos prestations sont-elles prises en charge ?
Les prestations de l’assurance dépendance sont dues au plus tôt à partir du jour de la présentation de la demande comprenant le formulaire de demande accompagné, le cas échéant, par la fiche de renseignements relatifs à l’aidant et le rapport du médecin traitant dûment remplis.
Les prestations peuvent être accordées pour une durée déterminée ou pour une durée indéterminée.
On distingue deux sortes de prestations : les prestations en nature et les prestations en espèces.
Les prestations en nature à domicile et en établissement
Si la personne dépendante vit à domicile
Dans le cas où seul un réseau d’aides et de soins (RAS) intervient, le forfait de prise en charge pour les prestations en nature dans le domaine des actes essentiels de la vie (AEV) est directement payé par la Caisse nationale de santé (CNS) au RAS. Le cas échéant, les frais relatifs aux différentes activités accordées sont également directement payées au RAS.
Si un RAS et un aidant interviennent dans la prise en charge, la répartition des aides et soins requis, c’est-à-dire la répartition entre ce qui est réalisé par le RAS et ce qui est réalisé par l’aidant est retenue dans la synthèse de prise en charge. En fonction de la répartition retenue, les forfaits respectifs des prestations en nature et des prestations en espèces seront payés directement par la CNS au RAS pour la prestation en nature et directement par la CNS à la personne dépendante pour ce qui est de la prestation en espèces.
Si la personne dépendante vit dans un établissement pour personnes âgées ou pour personnes en situation de handicap
L’assurance dépendance prend en charge les frais des aides et soins requis dans les actes essentiels de la vie par la personne dépendante : le forfait de prise en charge pour les prestations en nature dans le domaine des actes essentiels de la vie est directement payé par la CNS aux établissements. Il existe 15 forfaits différents selon l’importance des aides et soins requis. Le cas échéant, les frais relatifs aux différentes activités accordées sont également directement payées à l’établissement.
Le prix de pension en revanche (qui comprend les frais de location de la chambre, les frais de nourriture et d’encadrement) – et dont le montant varie en fonction des différents établissements, est toujours à charge de la personne vivant dans un établissement, qu’elle soit dépendante ou non.
Les prestations en espèces
Si la personne dépendante vit à domicile, la loi prévoit qu’une personne qui participe aux aides et soins de manière régulière, et au moins une fois par semaine peut être retenu, dans certaines conditions, comme aidant.
Cet aidant peut être un proche ou une personne privée que vous avez engagée. Pour qu’un remplacement des prestations en nature (aide apportée par un réseau d’aides et de soins) par une prestation en espèces soit possible, il faut que cet aidant soit identifié et évalué par l’Administration d’évaluation et de contrôle.
Seules les prestations en nature pour les actes essentiels de la vie et pour les activités d’assistance à l’entretien du ménage peuvent être remplacées par une prestation en espèces. Il existe 10 forfaits de prestations en espèces différents, selon l’importance de la prise en charge assurée par l’aidant.
Les prestations en espèces sont payées après le terme échu.
Le paiement peut être subordonné à la production d’un certificat de vie.
Le paiement de la prestation en espèces prend fin le jour de la décision de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance suite au constat de l’indisponibilité de l’aidant. Si cette indisponibilité constatée est temporaire, le paiement de la prestation en espèces est suspendu pendant les périodes où les aides et soins requis sont fournis par les prestataires d’aides et de soins.
Le paiement se fait par virement postal ou bancaire sur le compte du bénéficiaire ou, en cas d’enfant mineur, d’une personne placée sous tutelle ou sous curatelle, sur le compte de la personne légalement autorisée. Les frais sont à charge du bénéficiaire.
Certains groupes de personnes peuvent bénéficier de l’assurance dépendance et toucher une prestation en espèces forfaitaire sous d’autres conditions.
Il s’agit de :
personnes atteintes d’une baisse de l’acuité visuelle ;
personnes ayant des difficultés à communiquer en raison de graves problèmes d’audition, d’aphasie, de dysarthrie et celles ayant subi une laryngectomie ;
personnes atteintes d’une forme symptomatique de spina bifida.
Une fois que les critères d’octroi de baisse de l’acuité auditive ou visuelle ont été évalués par un médecin spécialiste ORL ou ophtalmologue, agréé par l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) de l’assurance dépendance, la personne peut bénéficier d’une prestation en espèces forfaitaire.
Dans quelles hypothèses et comment vos besoins en aides et soins peuvent-ils être réévalués ?
À l’initiative de l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC), une réévaluation de vos besoins peut avoir lieu dans les conditions et d’après les modalités suivantes :
lorsque l’exécution des prestations requises dans les domaines des actes essentiels de la vie (AEV) arrêtées dans la synthèse de prise en charge est intégralement assurée par un prestataire, la réévaluation est effectuée au plus tôt 2 ans après la notification de la décision définitive de prise en charge ;
lorsque l’exécution des prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge est intégralement ou partiellement assurée à votre domicile par un aidant, la réévaluation est effectuée au plus tôt 1 an après la notification de la décision définitive de prise en charge ;
lorsque vous quittez votre domicile pour être prise en charge dans un établissement d’aides et de soins, la réévaluation est effectuée dans les 6 mois de votre admission ;
lorsque vous introduisez une demande pour des aides techniques ou des adaptations du logement, l’AEC peut réévaluer l’ensemble de vos besoins ;
lorsque l’AEC constate un changement fondamental des circonstances, elle peut procéder à une réévaluation de vos besoins.
À la demande motivée de votre part, des membres de votre famille, de l’aidant ou d’un prestataire, ainsi qu’à l’initiative de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance, l’AEC apprécie de l’opportunité d’une réévaluation de vos besoins. Une demande de réévaluation des prestations n’est recevable qu’après un délai d’un an depuis la notification de la décision définitive de prise en charge, à moins qu’il ne résulte du rapport médical du médecin joint à la demande que, dans l’intervalle, il y a eu un changement fondamental des circonstances.
La réévaluation des besoins et la détermination des prestations requises se fait suivant les mêmes critères qu’au moment de la demande initiale des prestations par l’assurance dépendance.
Lorsque l’exécution des prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge est intégralement ou partiellement assurée par un prestataire, la réévaluation des besoins et la détermination des prestations requises peut être confiée au prestataire à la demande de l’AEC. L’AEC révise et complète les données recueillies au moyen de l’outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, le cas échéant.
Sur base de la réévaluation des besoins et de la détermination des prestations requises, l’AEC établit une nouvelle synthèse de prise en charge.
La décision portant augmentation des prestations prend effet le premier jour de la semaine de la présentation de la demande. La décision portant réduction des prestations n’est applicable que le premier jour de la semaine suivant immédiatement celle au cours de laquelle elle a été notifiée.
Dans quelles hypothèses les prestations vous peuvent-elles être retirées ?
Toute prestation d’assurance dépendance est supprimée si les conditions qui l’ont motivée viennent à défaillir.
Si les éléments de calcul se modifient ou s’il est constaté qu’elle a été accordée par suite d’une erreur matérielle, la prestation est relevée, réduite ou supprimée.
La restitution des prestations est obligatoire, si vous avez provoqué leur attribution en alléguant des faits inexacts ou en dissimulant des faits importants ou si vous avez omis de signaler de tels faits après attribution.
La décision de restitution ne peut être prise qu’après que vous ayez été entendu soit verbalement, soit par écrit. Les prestations en espèces sont retirées ou réduites s’il appert d’un avis de l’AEC qu’elles ne sont pas employées aux fins spécifiées sans préjudice d’une augmentation correspondante des prestations en nature.
Pour toutes les décisions de retrait, de réduction ou de suppression des prestations de l’assurance dépendance, l’avis de de l’AEC doit être demandé.
Quel est le délai de prescription des prestations ?
L’action des prestataires d’aides et de soins pour leurs prestations à l’égard des assurés ou de l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance se prescrit par 2 années à compter de la date des services rendus.
L’action des assurés à l’égard de l’assurance se prescrit dans le même délai à compter de l’ouverture du droit.
Dans quelles hypothèses les prestations peuvent-elles être suspendues ou cesser ?
Les prestations en nature sont suspendues pendant un séjour à l’hôpital. Le droit à la prestation en espèces touchée la semaine précédant l’hospitalisation est maintenu pendant les 3 semaines qui suivent cette admission. Toutefois, en cas de séjours successifs, le maintien du droit aux prestations en espèces ne peut dépasser 21 jours par année.
Par dérogation à l’alinéa 1er, la personne dépendante prise en charge par un centre de rééducation fonctionnelle et de réadaptation peut bénéficier des prestations en nature nécessaires au maintien à domicile pour le temps passé en dehors de ce centre à charge de l’assurance dépendance. Les prestations sont accordées suite à un avis de l’AEC.
Dans quelles mesures les prestations de l'assurance dépendance peuvent-elles concourir avec d'autres prestations ?
Les prestations de l’assurance dépendance ne sont pas dues lorsque vous bénéficiez des prestations de même nature dues au titre de l’assurance maladie. Cependant lorsqu’un droit à la prise en charge d’aides techniques est ouvert au titre de l’assurance dépendance, ce droit est prioritaire.
Les prestations de l’assurance dépendance ne sont pas dues lorsque vous bénéficiez des prestations de même nature dues par l’assurance accident, la législation sur les dommages de guerre, la législation relative aux personnes handicapées et la législation relative à l’éducation différenciée.
Les aides prévues concernant l’aide au logement sont suspendues jusqu’à concurrence de la prise en charge des adaptations du logement prévu par l’assurance dépendance.
Dans quelles mesure les prestations de l'assurance dépendance peuvent-elles concourir avec l'assistance ?
Les dispositions concernant l’assurance dépendance ne modifient ni les obligations légales de l’État, des communes et des offices sociaux de secourir les personnes nécessiteuses, ni les obligations légales, statutaires, contractuelles ou testamentaires concernant l’assistance des personnes assurées ou de leurs survivants.
Toutefois, l’État, la commune ou l’office social qui ont secouru un indigent pour une période pendant laquelle celui-ci avait droit aux prestations de l’assurance dépendance, pourront se faire rembourser leurs dépenses dans les limites des prestations légalement prévues.
L’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance est tenu d’informer, sur demande, les organismes d’assistance si et dans quelle étendue des personnes que ceux-ci ont secourues, ont droit aux prestations légalement prévues.
Dans quelles mesures l'assurance dépendance est-elle subrogée dans vos droits en cas de réparation d'un dommage occasionné par un tiers et pris en charge par celle-ci ?
Si les personnes assurées ou leurs ayants droit peuvent réclamer, en vertu d’une disposition légale, la réparation du dommage qui leur est occasionné par un tiers, le droit passe à l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance jusqu’à concurrence des prestations et pour autant qu’il concerne les éléments de préjudice couverts par l’assurance dépendance.
L’alinéa 1er ne s’applique pas à la réparation de dommages causés par des faits dommageables survenus avant le 1er janvier 1999.
Pour faire face aux charges qui lui incombent, l’assurance dépendance applique le système de la répartition des charges avec constitution d’une réserve qui ne peut être inférieure à 10% du montant annuel des dépenses courantes.
En dehors des revenus de placement et d’autres ressources diverses, les ressources nécessaires au financement de l’assurance sont constituées :
par une contribution de l’État en raison de 40% des dépenses totales, y compris la dotation à la réserve ;
par une contribution spéciale consistant dans le produit de la taxe « électricité » imputable à tout client final, autoproduction comprise, qui affiche une consommation annuelle supérieure à 25 000 kWh, à charge du secteur de l’énergie électrique, qui est affectée au financement de l’assurance dépendance ;
pour le restant par une contribution dépendance de 1,4% prélevée sur les revenus professionnels et les revenus de remplacement par les personnes assurées.
Qui paie la contribution dépendance et comment est-elle calculée ?
L’assiette de la contribution dépendance est constituée par les revenus professionnels et les revenus de remplacement ainsi que les revenus du patrimoine. Il n’existe pas de plafond et la contribution n’est pas déductible fiscalement.
Si vous êtes salarié, fonctionnaire, bénéficiaire d’une pension, de l’allocation d’inclusion REVIS ou d’indemnités de chômage, la contribution dépendance est calculée sur votre revenu professionnel ou de remplacement, après déduction de ¼ du salaire social minimum (voir Paramètres sociaux).
En cas de travail à temps partiel, cet abattement est proratisé en fonction du nombre d’heures déclarées par rapport à 173 heures. Il en est de même de l’abattement sur les revenus de remplacement soumis à la contribution dépendance et notamment sur l’indemnité pécuniaire de maladie.
Si vous êtes retraité et si vous exercez une activité professionnelle salariée ou une activité y assimilée, l’abattement est opéré sur le revenu professionnel et proratisé comme décrit ci-dessus. Le restant éventuel de l’abattement est imputé sur la pension.
La contribution dépendance est établie et perçue par le Centre commun de la sécurité sociale (CCSS). Elle est retenue par l’employeur ou l’institution qui verse le revenu de remplacement.
Si vous touchez des revenus du patrimoine (loyers, dividendes, parts de bénéfice…), la contribution est également prélevée sur ces revenus. Cependant, l’abattement de ¼ du salaire social minimum (voir Paramètres sociaux) ne s’applique pas. En outre, la contribution dépendance n’est pas à considérer comme impôt sur le revenu et ne rentre pas parmi les dépenses d’exploitation, les frais d’obtention ou les dépenses spéciales prévus dans le cadre de l’impôt sur le revenu.
L’établissement et la perception pour le compte de l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance de la contribution dépendance sur les revenus du patrimoine incombe à l’Administration des contributions directes.
Qui assume la gestion de l'assurance dépendance ?
La gestion de l’assurance dépendance est assumée par la Caisse nationale de santé (CNS).
Le conseil d’administration de la CNS a pour mission :
de statuer sur le budget annuel et le décompte annuel des recettes et des dépenses de l’assurance dépendance, à approuver par le ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale sur avis de l’autorité de surveillance ;
de préparer les négociations à mener par le président ou son délégué avec les prestataires d’aides et de soins et de se prononcer sur le résultat de ces négociations ;
de prendre les décisions individuelles en matière de prestations.
Les décisions du conseil d’administration sont prises à la majorité des voix.
Quelles sont les voies de recours contre une décision de la CNS en matière d'assurance dépendance ?
À la demande de l’assuré, toute question à portée individuelle peut faire l’objet d’une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué. Cette décision est acquise à défaut d’une opposition écrite de l’intéressé dans les 40 jours de la notification. L’opposition est vidée par le conseil d’administration.
Les demandes en obtention de prestations et les oppositions formées à la suite d’une décision du président de la Caisse nationale de santé ou de son délégué sont régulièrement posées si elles émanent du demandeur lui-même, de son représentant légal, de son partenaire ou d’une des personnes ayant qualité de représenter le demandeur à l’audience des justices de paix. Le représentant, s’il n’est avocat, doit justifier d’une procuration écrite.
Les prérogatives visées à l’alinéa précédent peuvent être également exercées par les délégués des organisations professionnelles ou syndicales dûment mandatés.
Les demandes en obtention de prestations sont encore régulièrement posées si sur le formulaire de demande dûment complété, le médecin traitant du demandeur certifie une incapacité d’agir de ce dernier et si le médecin certifie avoir procédé à la déclaration nécessitant le placement du demandeur sous la sauvegarde de justice.
Les décisions prises en matière de prestations par le conseil d’administration sont susceptibles d’un recours devant le Conseil arbitral de la sécurité sociale.
Le Conseil arbitral de la sécurité sociale statue en dernier ressort jusqu’à la valeur de 1 250 euros et à charge d’appel, lorsque la valeur du litige dépasse cette somme. L’appel est porté devant le Conseil supérieur de la sécurité sociale.
Quel est le rôle de l'administration d'évaluation et de contrôle de l'assurance dépendance (AEC) ?
L’AEC constitue une administration de l’État dénommée placée sous l’autorité du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale et qui a, dans le cadre des prestations de l’assurance dépendance, des missions d’évaluation, de contrôle et de conseil.
L’AEC émet des avis, détermine les aides et soins de la personne dépendante et établit la synthèse de prise en charge.
Tous les 2 ans, l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance :
contrôle et mesure l’adéquation entre les prestations effectivement dispensées et les prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge au moyen de la documentation de la prise en charge fournie par les prestataires de soins et, le cas échéant, d’une visite auprès de la personne dépendante ;
contrôle la qualité des prestations fournies à la personne dépendante au moyen d’indicateurs, au moyen de la documentation de la prise en charge fournie par les prestataires de soins et, le cas échéant, d’une visite auprès de la personne dépendante.
L’AEC établit un rapport biennal relatif aux contrôles effectués, qu’elle transmet au conseil d’administration de la Caisse nationale de santé (CNS), aux ministres ayant la Sécurité sociale et la Santé dans leurs attributions et aux ministres compétents en vertu de la législation réglant les relations entre l’État et les organismes œuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique.
L’AEC informe et conseille les personnes protégées, les personnes de l’entourage de la personne dépendante, y compris l’aidant, les médecins et professionnels des aides et des soins en matière de prise en charge des personnes dépendantes.
Elle conseille l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance et les départements ministériels chargés du financement et de l’agrément des services et les établissements d’aides et de soins en vue de l’adaptation des structures aux besoins de la population dépendante.
Elle fournit des expertises à la demande d’autres services publics.
Les avis de l’AEC à portée individuelle s’imposent à l’égard de l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance. Sans préjudice des dispositions qui précèdent, le Conseil arbitral et le Conseil supérieur de la sécurité sociale peuvent en tout état de cause instituer des experts indépendants. Si l’avis de l’AEC a été contredit par l’expert chargé par le Conseil arbitral, l’organisme juge lui-même de l’opportunité de l’appel.
L’AEC exerce ses missions en prenant des renseignements et en procédant à une évaluation au lieu de vie habituel des personnes demandant les prestations de l’assurance dépendance, et de leur aidant le cas échéant. En tenant compte de l’état de la personne dépendante, l’évaluation peut avoir lieu dans les salles d’examen dont dispose l’Administration d’évaluation et de contrôle de l’assurance dépendance.
Le personnel de l’AEC peut, dans l’exercice de ses missions et muni des pièces justificatives de ses fonctions, se rendre au domicile des personnes ayant sollicité les aides et soins, les aides techniques et les adaptations du logement prévus par le présent livre ou à l’établissement qui les héberge, afin de procéder aux constatations nécessaires en vue de l’octroi, du maintien ou du retrait des prestations. Les visites à domicile ou dans l’établissement ne peuvent avoir lieu qu’entre 6.30 et 20.00 heures.
Le personnel de l’AEC peut se faire présenter par les prestataires d’aides et de soins la documentation d’aides et de soins relative aux personnes dépendantes.
Le personnel de l’AEC ne peut profiter des dispositions entre vifs ou testamentaires faites en sa faveur par une personne pendant la période où elle a touché des prestations de l’assurance dépendance, sauf dans le cas de parenté jusqu’au quatrième degré inclusivement.
Par dérogation aux dispositions qui les assujettissent au secret professionnel, les agents des administrations et organismes de sécurité sociale sont tenus de fournir à l’AEC les renseignements qu’ils détiennent et qui sont nécessaires à l’exercice des missions lui confiées.
L’AEC peut conclure des accords de partenariat avec les services spécialisés en vue de la réalisation de ses missions pour autant que ces services n’ont pas conclu un contrat d’aides et de soins avec l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance.
Quel est le rôle de la commission consultative ?
Il est institué une commission consultative qui se compose des membres suivants :
d’1 délégué du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale ;
de 2 membres représentant l’Administration d’évaluation et de contrôle (AEC) ;
de 2 membres désignés respectivement par les ministres ayant dans leurs attributions la santé et la famille ;
du président de l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance ou de son délégué ;
de 2 membres désignés par et parmi les délégués salariés ;
de 2 membres désignés par le ou les groupements professionnels représentatifs des prestataires d’aides et de soins ;
de 2 membres désignés respectivement par le conseil supérieur des personnes handicapées et celui des personnes âgées.
Le délégué du ministre ayant dans ses attributions la Sécurité sociale assure les fonctions de président de la commission.
Pour chaque membre effectif il y a un membre suppléant. La commission peut s’adjoindre des experts.
La Commission consultative peut se saisir elle-même de toute affaire relative à ses attributions afin de :
donner son avis sur le règlement grand-ducal qui définit l’outil d’évaluation et de détermination des prestations de l’assurance dépendance, le relevé-type et le référentiel des aides et soins utilisés dans le cadre des missions de l’AEC et qui établit un formulaire type pour la synthèse de prise en charge ;
proposer une liste des aides techniques prises en charge par l’assurance dépendance et arrêtée par règlement grand-ducal ;
donner son avis sur les normes concernant la qualification et la dotation du personnel ainsi que sur les coefficients de qualification du personnel et d’encadrement du groupe.
Elle peut être saisie également par les ministres ayant dans leurs attributions la Sécurité sociale, la Santé ou la Famille, l’AEC, l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance, ou encore le ou les groupements professionnels représentatifs des prestataires d’aides et de soins.
En cas de partage des votes au sein de la commission ou d’une sous-commission, la voix du président prévaut.
Les frais de fonctionnement de la commission sont entièrement à charge de l’État.
Quels sont les normes et indicateurs de qualité des prestations de l'assurance dépendance ?
Les prestations à charge de l’assurance dépendance sont fournies par les prestataires d’aide et de soins dans le respect des normes concernant la qualification et la dotation du personnel, et suivant des coefficients de qualification du personnel et d’encadrement du groupe, fixés par règlement grand-ducal (voir base légale ci-dessous), la Commission consultative demandée en son avis.
Ce règlement grand-ducal détermine par ailleurs les modalités du contrôle de la qualité des prestations fournies, ainsi que le contenu des indicateurs de qualité de la prise en charge. Les indicateurs permettent à l’AEC de mesurer la qualité de la prise en charge de la personne dépendante et correspondent, auprès des prestataires d’aides et de soins, à un recensement du nombre de personnes dépendantes présentant une escarre, des personnes dépendantes pour lesquelles l’évaluation de la douleur est réalisée, de la prévalence de chutes et de leur récidive chez les personnes dépendantes, du suivi nutritionnel des personnes dépendantes, du mécanisme formalisé de gestion des plaintes, et du contenu de la documentation.
Comment sont régis les rapports entre l'assurance dépendance et les différentes catégories de prestataires d'aides et de soins ?
Les rapports entre l’assurance dépendance et les différentes catégories de prestataires d’aides et de soins visés aux articles ci-après, sont définis par des conventions-cadre. Ces conventions sont conclues entre l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance et le ou les groupements professionnels représentatifs des prestataires d’aides et de soins.
Les conventions déterminent obligatoirement :
l’engagement de fournir à la personne dépendante les aides et soins selon les prestations requises arrêtées dans la synthèse de prise en charge et de fournir ces prestations conformément aux dispositions relatives à la qualité ;
les procédures et les modalités de documentation des normes de dotation et de qualification du personnel ;
l’engagement de dispenser les aides et soins de façon continue tous les jours de l’année ;
les modalités de la documentation nécessaire à la facturation et au paiement des prestations fournies ainsi que de leur vérification ;
les conditions et modalités suivant lesquelles la personne dépendante et le prestataire adhèrent au contrat de prise en charge et peuvent y mettre fin ;
l’engagement de tenir une comptabilité selon un plan comptable uniforme complété par une partie analytique. Le plan comptable ainsi que les modalités et les règles de la comptabilité analytique sont fixés par l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance ;
les modalités de la coordination des aides et soins et de tous les services autour de la personne dépendante, ainsi que les modalités de coopération entre les différents intervenants.
Lorsque le prestataire de soins n’est pas à même de répondre aux conditions prévues aux points 1 et 3 ci-avant, il doit documenter par un contrat écrit qu’il s’est assuré du concours d’un autre prestataire pour dispenser dans les conditions y prévues les aides et les soins requis par la personne dépendante qu’il a en charge.
Les conventions-cadre sont conclues pour une durée indéterminée et ne peuvent agir que pour l’avenir. Elles peuvent être modifiées à tout moment d’un commun accord par les parties signataires et être dénoncées en tout ou en partie par chacune des parties moyennant un préavis de 12 mois. Les négociations pour leur renouvellement total ou partiel sont entamées endéans les 2 mois suivant la dénonciation, à une date publiée au Mémorial à l’initiative de la CNS.
Les prestataires adhèrent à la convention-cadre par un contrat d’aides et de soins conclu avec l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance. Le contrat d’aides et de soins précise le cercle de personnes prises en charge par le prestataire, ainsi que, pour les prestataires à domicile, la délimitation géographique de ses activités, qui ne peut être inférieure à celle correspondant au territoire d’une circonscription électorale.
Les conventions-cadre sont publiées au Mémorial, le cas échéant, sous forme d’un texte coordonné.
Qu'est-ce qu'on entend par « prestataires d'aides et de soins » ?
Il s’agit des réseaux d’aides et de soins qui offrent surtout des aides à domicile, des établissements d’aides et de soins qui sont des centres intégrés pour personnes âgées, des maisons de soins, des établissements d’aides et de soins à séjour intermittent ainsi que des centres de jour spécialisés.
Qu'est-ce qu'on entend par « réseaux d'aides et de soins » ?
Est considéré comme réseau d’aides et de soins un ensemble valablement constitué d’une ou de plusieurs personnes physiques ou morales assurant aux personnes dépendantes maintenues à domicile les aides et soins requis en fonction de leur état de dépendance.
Tous les aides et soins délivrés dans le cadre d’un réseau d’aides et de soins doivent être prestés par des personnes exerçant leurs activités en vertu d’un agrément délivré par le ministre compétent en application de la législation réglant les relations entre l’État et les organismes œuvrant dans le domaine social, familial et thérapeutique et ayant conclu avec l’organisme chargé de la gestion de l’assurance dépendance un contrat d’aides et de soins.
Les réseaux d’aides et de soins peuvent recourir à des centres semi-stationnaires.
Sont considérées comme centres semi-stationnaires, les institutions accueillant soit de jour, soit de nuit en cas de maintien à domicile des personnes dépendantes, en leur assurant les aides et soins requis en fonction de leur état de dépendance pendant leur séjour dans ce centre ayant conclu avec l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance un contrat d’aides et de soins à cet effet.
Qu'est-ce qu'on entend par « établissement d'aides et de soins » ?
Il y a 2 types d’établissements d’aides et de soins : les établissements à séjour continu et les établissements à séjour intermittent.
Les établissements d’aides et de soins à séjour continu
Les établissements d’aides et de soins à séjour continu sont des établissements où la personne réside de manière permanente. Ce sont soit des centres intégrés pour personnes âgées qui accueillent des personnes valides et des personnes dépendantes, soit des maisons de soins qui accueillent uniquement des personnes dépendantes.
Si vous désirez une chambre dans un établissement, vous pouvez vous adresser directement à l’établissement de votre choix, puisque les établissements décident de l’occupation des lits devenus vacants.
L’établissement d’aides et de soins de droit public ou de droit privé doit exercer son activité soit en vertu d’un agrément délivré par le ministre compétent en application de la législation réglant les relations entre l’État et les organismes œuvrant dans les domaines social, familial et thérapeutique soit en vertu d’une autre disposition légale et avoir conclu avec l’organisme gestionnaire de l’assurance dépendance un contrat d’aides et de soins à cet effet.
Les établissements d’aides et de soins à séjour intermittent
Les établissements à séjour intermittent sont des établissements où la personne alterne entre le séjour en établissement et le séjour à domicile. Ces établissements s’adressent uniquement aux personnes handicapées.
L’établissement doit dispenser tous les aides et soins requis par la personne dépendante pendant la durée de séjour dans l’établissement d’après les conditions et modalités fixées par la convention-cadre.