Homepage

Les prestations de soins de santé dans le cadre de l’assurance maladie

Quelles sont les prestations de soins de santé prises en charge au Luxembourg ?

Sont pris en charge dans une mesure suffisante et appropriée:

  1. les soins de médecine ;
  2. les soins de médecine dentaire ;
  3. les traitements effectués par des professionnels de santé ;
  4. les analyses de biologie médicale;
  5. les orthèses, prothèses, épithèses et implants dentaires ;
  6. les médicaments, le sang humain et les composants sanguins ;
  7. les dispositifs médicaux ;
  8. les traitements effectués en milieu hospitalier ;
  9. les frais de séjour à l’hôpital en cas d’accouchement et en cas d’hospitalisation sauf pour le cas de simple hébergement;
  10. les cures thérapeutiques et de convalescence ;
  11. les soins de rééducations et de réadaptations fonctionnelles ;
  12. les frais de transport des malades ;
  13. les soins palliatifs suivant les modalités d’attribution précisées par règlement grand-ducal.(R. 28.4.2009).

Le détail de la prise en charge des actes, services et fournitures est réglé dans la nomenclature ou les listes prévues par les lois, règlements, conventions et statuts de la CNS.

A partir de quand et jusqu’à quand les prestations de soins de santé sont accordées ?

En principe, les prestations de soins de santé sont accordées dès le premier jour de l'affiliation jusqu’au moment de la cessation de l’affiliation.

En cas de cessation de l'affiliation toutefois, le droit aux prestations de soins de santé est maintenu pour le mois en cours et les trois mois subséquents, ce à condition que la personne protégée ait été affiliée pendant une période continue de six mois précédant immédiatement la désaffiliation. La condition de continuité de l'affiliation ne vient pas à défaillir par une interruption de moins de huit jours. Ce droit est maintenu en outre pour les maladies en cours de traitement au moment de la cessation de l'affiliation, pendant trois mois supplémentaires.

Quels sont les régimes de prise en charge des prestations de soins de santé ?

La loi prévoit deux modes de prise en charge : le remboursement par la CNS des prestations de soins de santé dont l’assuré a avancé les frais et le tiers-payant consistant pour la CNS de payer directement le prestataire de soins sous réserve d’une participation éventuelle à charge de l’assuré.

Quelles sont les prestations de soins de santé qui sont directement prises en charge par la CNS (tiers payant) ?

Actuellement le système du tiers payant est appliqué dans les domaines suivants :

  • Infirmiers

La procédure du tiers payant est appliquée :

- à la demande de l’assuré ;

- aux actes professionnels à charge de l’assurance maladie-maternité délivrés aux personnes bénéficiaires de prestations de l’assurance dépendance ;

- aux indemnités de déplacement et frais de voyage connexes aux prestations visées au deuxième tiret ci-dessus.

  • Kinésithérapeutes

La procédure du tiers payant est appliquée :

- à la demande de l’assuré ;

- aux prestations délivrées dans le cadre d’un traitement stationnaire dans un hôpital ;

- aux forfaits de déplacement connexes aux prestations de soins de santé.

  • Prestations de laboratoire

D’une manière générale, le mode de paiement est celui du tiers payant.

  • Transport par hélicoptère

D’une manière générale, les services de la LAR (Luxembourg Air Rescue) sont payés par une prise en charge directe de l’assurance maladie jusqu’à concurrence des tarifs prévus par la convention afférente.

  • Médecins et médecins-dentistes

La procédure du tiers payant est appliquée pour les actes médicaux et médico-dentaires et indemnités suivantes :

- aux forfaits médicaux pour le suivi au centre de jour de psychiatrie (uniquement pour les médecins) ;

- aux indemnités horo-kilométriques dans le cadre du service de nuit en médecine générale (uniquement pour les médecins) ;

- aux traitements stationnaires en milieu hospitalier, si la durée du traitement dépasse trois jours ou si le montant par médecin dépasse 100 euros ;

- aux traitements ambulatoires se rapportant à la dialyse, la radiothérapie, la chimiothérapie.

  • Hôpitaux

Le tiers payant est accordé pour les prestations hospitalières délivrées en cas de traitement stationnaire.

  • Psychomotriciens

La procédure du tiers payant est appliquée :

- aux prestations dûment autorisées par le contrôle médical à condition que le traitement dépasse 30 jours ;

- aux honoraires pour séries de prestations dispensées à des mineurs d’âge ;

- aux frais de déplacement connexes à ces prestations.

  • Sages-femmes

D’une manière générale, les honoraires pour soins délivrés sont payés au prestataire par la personne protégée sur présentation d’un mémoire d’honoraires, à l’exception de ceux pris en charge dans le cadre du forfait d’accouchement, qui sont pris en charge par la procédure du tiers payant.

  • Fournitures orthopédiques

La procédure du tiers payant est appliquée :

- aux fournitures pour lesquelles un devis et une autorisation préalable du contrôle médical de la sécurité sociale est requise ;

- aux fournitures délivrées dans le cadre d’un traitement stationnaire dans un hôpital.

  • Pharmaciens

Le tiers payant est accordé pour les médicaments et fournitures délivrés aux assurés de toutes les caisses de maladie.

  • Cures de convalescence

L’assuré qui a préalablement demandé un titre de prise en charge à la Caisse nationale de santé bénéficie d’une prise en charge de la part statutaire par la voie du tiers payant.

  • Autres

Il est à noter qu’en principe les actes professionnels et médicaux délivrés aux assurés dans le cadre de la compétence de l’association d’assurance contre les accidents sont toujours pris en charge moyennant la procédure du tiers payant. Il en est de même des prestations accordées dans le cadre des programmes de médecine préventive. Comme le programme de vaccination de certaines personnes à risque contre la grippe, le programme mammographie et le programme de vaccination des adolescents contre l’hépatite B.

Qu’entend-on par principe du libre choix ?

Le principe du libre choix signifie que la prise en charge par l’assurance maladie n’est garantie que si les actes, services et fournitures figurent dans la nomenclature ou les listes prévues par les lois, règlements, conventions et statuts et sont dispensés par des personnes ou des institutions admises à exercer leur art, leur profession ou leur industrie sur le territoire du grand-duché de Luxembourg.

 

Par personnes ou institutions admises à exercer leur art, leur profession ou leur industrie sur le territoire du grand-duché de Luxembourg, on entend de façon générale tous les prestataires et fournisseurs qui sont liés avec la CNS par une convention collective.

Le principe du libre choix joue-t-il également pour les prestations de soins de santé dispensées à l’étranger ?

On distingue entre les prestations de soins de santé transfrontaliers dont la prise en charge n’est pas soumise à une autorisation préalable de la CNS et les prestations de soins de santé transfrontaliers dont la prise en charge est soumise à une autorisation préalable de la CNS (formulaire S2).

Les prestations de soins de santé transfrontaliers qui sont soumises à une autorisation préalable

Quelles sont les prestations de soins de santé transfrontaliers qui sont soumises à une autorisation préalable ?

Est soumise à l’obtention d’une autorisation délivrée par la Caisse nationale de santé, sur avis motivé du Contrôle médical de la sécurité sociale, la prise en charge 

  1. de prestations de soins de santé dispensées dans un Etat membre de l’Union européenne, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen lorsqu’il s’agit d’un séjour dans un hôpital ou du recours à des infrastructures hautement spécialisées et coûteuses déterminées dans le plan hospitalier national ; 
  2. du recours aux infrastructures hautement spécialisées et coûteuses que sont les centres de compétence nationaux, les services nationaux et les établissements spécialisés de rééducation, de convalescence et de cures thermales ou à des équipements médicaux et appareils hautement spécialisés et coûteux, déterminés au plan hospitalier national en exécution ; 
  3. de prestations de soins de santé dispensées dans un pays autre qu’un Etat membre de l’Union européenne, que la Suisse, qu’un pays de l’Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie.

Dans quelles hypothèses la CNS est-elle obligée d’accorder l’autorisation de traitement à l’étranger ?

La Caisse nationale de santé accorde l’autorisation de traitement à l’étranger 

  1. si les prestations demandées font partie des prestations prises en charge sont reconnues au Luxembourg et si selon l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale elles ne peuvent être dispensées au Luxembourg à la personne protégée dans un délai ou une qualité acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. Lorsque la demande concerne un traitement dans un pays non lié, la Caisse nationale de santé doit accorder l’autorisation si les prestations demandées font partie des prestations prises en charge au Luxembourg et si selon l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale elles ne peuvent être dispensées à la personne protégée dans un pays lié par un instrument bi- ou multilatéral dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. Dans son appréciation, le Contrôle médical de la sécurité sociale rend compte de l’évaluation médicale objective de l’état pathologique du patient, de ses antécédents, de l’évolution probable de sa maladie, du degré de sa douleur et de la nature de son handicap au moment de la demande.
  2. si les prestations ne sont pas prévues par la législation luxembourgeoise, mais qu’elles sont indispensables selon l’avis du Contrôle médical de la sécurité sociale.

Les prestations de soins de santé transfrontaliers qui ne sont pas soumises à une autorisation préalable

Quelles sont les prestations de soins de santé qui ne sont pas soumises à une autorisation préalable ?

Ce sont toutes les prestations de soins de santé autres que "les prestations de soins de santé transfrontaliers qui sont soumises à une autorisation préalable".

Quel est le régime de la prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers dans un Etat membre de l’UE, en Suisse ou dans un pays de l’Espace économique européen (UE + Norvège, Islande et Liechtenstein) ?

La prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers se fait aux conditions, modalités, taux et tarifs applicables au Luxembourg, sauf avis du Contrôle médical de la sécurité sociale confirmant que les prestations non prévues par la législation luxembourgeoise sont indispensables et déterminant la prise en charge en assimilant les prestations de soins de santé transfrontaliers à des prestations de même importance au Luxembourg ou, à défaut, dans l'Etat membre de traitement. La prise en charge se fait sur base de factures détaillées permettant d'identifier les prestations reçues et de déterminer une analogie par rapport aux prestations prévues au Luxembourg.

La prise en charge des prestations de soins de santé transfrontaliers délivrées en milieu hospitalier ambulatoire se fait conformément à la législation luxembourgeoise, sous réserve de ce qui suit:

La prise en charge des frais hospitaliers liés à des prestations de soins de santé transfrontaliers ambulatoires se fait sur base et jusqu'à concurrence des montants forfaitaires correspondant aux coûts moyens déterminés pour les unités d'oeuvre des entités fonctionnelles qui sont définies conformément à la convention liant la Caisse nationale de santé à la Fédération des hôpitaux luxembourgeois, déduction faite de la participation personnelle journalière.

Comment est assurée la prise en charge des prestations de soins de santé urgents dispensées dans un pays autre qu’un Etat membre de l’UE, la Suisse, ou un pays de l’Espace économique européen et non lié au Grand-Duché par un instrument bilatéral

Les prestations de soins de santé dispensées dans un pays autre qu'un Etat membre de l'Union européenne, que la Suisse ou qu'un pays de l'Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d'assurance maladie, sont prises en charge aux conditions, modalités, taux et tarifs applicables au Luxembourg, à condition que le Contrôle médical de la sécurité sociale, sur base d'un avis motivé, reconnaisse que les prestations ont été reçues d'urgence en cas de maladie ou d'accident survenus à l'étranger.

Les frais hospitaliers liés à des prestations de soins de santé transfrontaliers du secteur hospitalier stationnaire sont pris en charge sur base des prestations facturées, déduction faite des prestations complémentaires résultant d'une convention spécifique que la personne protégée a signé avec le prestataire étranger, celles qualifiées de convenance personnelle d'après la législation de l'Etat membre de traitement ou facturées en dépassement des honoraires, jusqu'à concurrence du coût moyen d'hospitalisation fixé en fonction du type de séjour, déduction faite de la participation personnelle journalière.

En l'absence de taux et tarifs luxembourgeois, le Contrôle médical de la sécurité sociale reconnaissant l'urgence de la prestation reçue en cas de maladie ou d'accident survenus à l'étranger, en détermine la prise en charge en assimilant la prestation à une autre prestation de même importance.

La demande d’autorisation préalable pour les prestations de soins de santé transfrontaliers

A qui la demande d’autorisation préalable doit-elle être adressée ?

La personne protégée doit présenter une demande d’autorisation préalable à la Caisse nationale de santé.

Qui doit remplir la demande d’autorisation préalable ?

1. La demande d’autorisation préalable doit émaner d’un médecin dans les formes définies au paragraphe 2. Si la demande concerne un traitement médical à l’étranger, elle doit être produite par un spécialiste dans la discipline médicale spécifique du domaine de laquelle relève le cas ou du domaine d’une discipline apparentée.

2. La demande d’autorisation présentée sur le formulaire type repris à l’annexe L des statuts de la Caisse nationale de santé contient au moins les renseignements suivants:

  • les données d’identification de la personne protégée (noms, adresse, numéro d’identification unique);
  • les données d’identification du médecin prescripteur;
  • la désignation précise du prestataire appelé à donner les soins à l’étranger;
  • le diagnostic précis moyennant codification CIM10 à 4 caractères;
  • la date de début de traitement avec l’indication de la durée prévisionnelle de traitement;
  • l’indication des équipements médicaux et appareils hautement spécialisés et coûteux auxquels il est prévu de faire recours lors du traitement de l’assuré;
  • la nature exacte du traitement;
  • la motivation exposant les faits et critères justifiant le traitement à l’étranger et qui rendent impossible ou inadéquat le traitement au Luxembourg en termes de qualité et/ou de délai acceptable d’accès aux soins. La motivation doit permettre au Contrôle médical de la sécurité sociale d’apprécier que les prestations ne peuvent être dispensées à la personne protégée dans un délai ou une qualité acceptables sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie. La motivation détaillera les antécédents médicaux du patient, l’évolution probable de sa maladie, le degré de sa douleur et de la nature de son handicap au moment de la demande;
  • l’indication et la motivation du moyen de transport. Les dispositions du chapitre 11 des statuts sont applicables.

Dans quelle hypothèse le Contrôle médical de la sécurité sociale peut-il dispenser l’assuré d’une autorisation de traitement à l’étranger ?

Le Contrôle médical de la sécurité sociale peut dispenser d’une demande formelle présentée dans les formes ci-devant si le transfert a pour objet une consultation du prestataire étranger, nécessaire en vue du suivi médical d’un traitement qui a fait l’objet d’une autorisation préalable.

Quel doit être le contenu de la demande pour un traitement dans un pays autre qu’un Etat membre de l’Union européenne, que la Suisse, qu’un pays de l’Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral ?

En cas de demande pour un traitement dans un pays autre qu’un Etat membre de l’Union européenne, que la Suisse, qu’un pays de l’Espace économique européen et non lié au Grand-Duché de Luxembourg par un instrument bilatéral en matière d’assurance maladie, la demande doit contenir la motivation pourquoi le traitement n’est pas possible ou inadéquat auprès d’un prestataire établi dans un pays lié par un instrument bi- ou multilatéral en matière d’assurance maladie au Grand-Duché de Luxembourg.

Sitemap